免疫治療習(xí)慣性流產(chǎn)

不可忽視的常見原因：

免疫排斥常言道：十月懷胎一朝分娩。從現(xiàn)代免疫學(xué)的觀點(diǎn)來看，所謂的“十月懷胎”實(shí)質(zhì)上就是母體對(duì)同種異基因HLA半相合合子的適應(yīng)性免疫耐受。據(jù)統(tǒng)計(jì)人類妊娠大約有70％是不成功的，其中50％左右的受精卵在下次月經(jīng)來潮之前就發(fā)生了丟失，即所謂的臨床前流產(chǎn)；僅20％左右的自然流產(chǎn)可被患者感知或被醫(yī)生確診；真正能夠發(fā)育成熟并正常分娩者只占人類妊娠的1∕4左右，由此可見流產(chǎn)的發(fā)生率是相當(dāng)高的。

習(xí)慣性流產(chǎn)的病因至今尚未完全明了。

一般公認(rèn)的相關(guān)病因包括：免疫因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、子宮解剖異常等。實(shí)質(zhì)上，這些病因在相當(dāng)多的病人中是復(fù)合存在的。作者在此要討論的是原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)，也稱為原因不明復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（URSA），屬于習(xí)慣性流產(chǎn)中的一大類，據(jù)保守估算該類患者在我國(guó)育齡期婦女中約有百萬人之多。目前認(rèn)為該癥更重要的是與免疫因素特別是免疫耐受失衡密切相關(guān)，對(duì)此病治療新策略的探索，始終是醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基礎(chǔ)和臨床產(chǎn)科學(xué)致力于研究和努力攻克的世界性難題。

針對(duì)性的治療：

主動(dòng)免疫療法自1981年Beer及Taylor創(chuàng)立了對(duì)原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)的主動(dòng)免疫療法后，歷經(jīng)28年國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)驗(yàn)表明，采用丈夫或第三方淋巴細(xì)胞對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，其成功率達(dá)到55％－100％，這種治療效果已引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的高度而廣泛的關(guān)注。

從免疫學(xué)的角度看，妊娠的成功必須阻止有害的免疫反應(yīng)。人們發(fā)現(xiàn)，以細(xì)胞免疫為主的自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等在妊娠期會(huì)得到一定程度的緩解；而以體液免疫為主的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡在妊娠時(shí)會(huì)進(jìn)一步惡化。這些都表明，正常妊娠時(shí)，母體是以體液免疫為主的。臨床研究資料也發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者的血清中Th1細(xì)胞免疫型的細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)，因此可以推測(cè)，Th2體液免疫型的細(xì)胞因子與Th1細(xì)胞免疫型的細(xì)胞因子失衡和妊娠失敗有關(guān)。主動(dòng)免疫可以調(diào)整這兩種細(xì)胞因子之間的平衡，改變患者的病理與生理；此外，主動(dòng)免疫誘導(dǎo)體液免疫產(chǎn)生封閉抗體或因子可阻斷母體對(duì)胎兒的排斥反應(yīng)。另外，一些免疫效應(yīng)細(xì)胞在原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)中也起到重要作用。

臨床現(xiàn)狀：操作規(guī)范待加強(qiáng)

缺乏特異性診斷指標(biāo)：嚴(yán)格的講，體細(xì)胞主動(dòng)免疫治療所適用的患者范圍，僅為去除所有已知因素的原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者。但是在臨床上，常常存在病例診斷不明確，缺乏特異性診斷指標(biāo)的情況。許多臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療前并不進(jìn)行或沒有條件進(jìn)行對(duì)已知病因的篩查，致使諸多非原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者接受了體細(xì)胞的主動(dòng)免疫治療，必然會(huì)導(dǎo)致臨床治療的失敗。

治療方案不夠完善：目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所實(shí)行的體細(xì)胞主動(dòng)免疫治療方案有待于進(jìn)一步優(yōu)化，如所采用的免疫原是淋巴細(xì)胞還是單個(gè)核細(xì)胞？淋巴毒抗體是否產(chǎn)生及其效價(jià)如何等等。諸如此類的問題在以往的臨床研究和實(shí)踐中往往被忽視，因而造成了治療方案不科學(xué)、不規(guī)范、不系統(tǒng)，療效相差甚遠(yuǎn)的局面。

成功治療關(guān)鍵：嚴(yán)格把握細(xì)節(jié)

1、嚴(yán)格病例篩選。

2、對(duì)于入選的患者，仍要對(duì)其進(jìn)行一些相關(guān)的特殊檢查，以進(jìn)一步確定其發(fā)病原因以及下一步的對(duì)癥治療方案。

3、免疫原的制備與生物安全性監(jiān)測(cè)，這是主動(dòng)免疫治療首要也是最重要的環(huán)節(jié)。免疫原應(yīng)是現(xiàn)場(chǎng)制備，并對(duì)其質(zhì)量以及生物安全性作出評(píng)價(jià)后方可用于人體免疫治療。

4、療效指標(biāo)實(shí)時(shí)觀察。治療過程中應(yīng)對(duì)療效進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，以便了解治療的效果，確定懷孕的最佳時(shí)機(jī)，從而確保妊娠的順利進(jìn)行。

5、孕后應(yīng)加強(qiáng)免疫。許多免疫治療失敗均是由于妊娠后不再進(jìn)行免疫治療所引發(fā)的。這是因?yàn)橹鲃?dòng)免疫治療所產(chǎn)生的胎兒保護(hù)性抗體水平，在妊娠后有可能下降而不能繼續(xù)保護(hù)胎兒所造成的。

6、輔助治療，如對(duì)于一些年齡偏大或激素水平偏低的患者，在妊娠后要給予相應(yīng)的孕激素以確保妊娠的成功。

總之，主動(dòng)免疫治療原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)的治療技術(shù)不僅涉及臨床婦產(chǎn)科學(xué)，更要涉及免疫耐受、免疫遺傳、分子免疫、細(xì)胞免疫等門類繁多的系統(tǒng)工程。因此對(duì)于操作團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院都有嚴(yán)格要求，需要獲得國(guó)家或軍隊(duì)衛(wèi)生管理部門的認(rèn)證許可。