什么是開(kāi)放性骨折 怎么治療 注意什么？

在工業(yè)、交通高速發(fā)展的今天，高能量損傷、多發(fā)傷愈發(fā)多見(jiàn)，開(kāi)放性骨折傷情愈發(fā)復(fù)雜，處理難度加大，而治療要求更高。那么開(kāi)放性骨折的治療應(yīng)該注意哪些呢？

1、初期處理：評(píng)估傷情別只關(guān)注經(jīng)典版

嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折往往伴有合并傷，初始評(píng)估及處理可簡(jiǎn)單地概括為先救命、再治病及先全身、再局部。在針對(duì)開(kāi)放性骨折的局部處理中，軟組織損傷處理得當(dāng)與否是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

2、初次手術(shù)：大做還是小做審慎考量

嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折，醫(yī)師需要面對(duì)的不僅有軟組織的缺損、骨折、骨質(zhì)外露，還有肌肉、肌腱的斷裂或缺損及血管、神經(jīng)的損傷。所謂初次手術(shù)大做，即一期行確實(shí)的骨折固定、可能的肢體結(jié)構(gòu)及功能重建和創(chuàng)面修復(fù);所謂小做，就是清創(chuàng)，臨時(shí)的骨折外固定架固定和必要的結(jié)構(gòu)重建。這其實(shí)是骨科損傷控制(DCO)原則或早期全面治療(ETC)原則的適應(yīng)證把握問(wèn)題。

目前一般認(rèn)為，嚴(yán)重開(kāi)放性骨折患者可能存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低體溫、酸堿平衡紊亂或凝血障礙，為避免手術(shù)造成的二次打擊，應(yīng)考慮實(shí)施創(chuàng)傷控制性手術(shù)。我們必須牢記，對(duì)于這類(lèi)損傷的患者，處理的首要任務(wù)仍是生命的挽救，手術(shù)方案的制訂必須是在詳細(xì)而確切的傷情判斷下，綜合考量患者情況、術(shù)者手術(shù)技術(shù)、醫(yī)院綜合救治水平后作出的審慎選擇。

3、清創(chuàng)時(shí)機(jī)：黃金6小時(shí)不是絕對(duì)原則

對(duì)于清創(chuàng)的時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)為經(jīng)典6小時(shí)原則，認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)新鮮創(chuàng)口經(jīng)徹底清創(chuàng)閉合后，絕大多數(shù)可一期愈合。但所謂黃金期6小時(shí)原則并不是絕對(duì)的，開(kāi)放性骨折治療應(yīng)遵守盡早清創(chuàng)的基本原則，推薦在24小時(shí)內(nèi)完成。相對(duì)于6h內(nèi)清創(chuàng)，患者全身狀況、充分準(zhǔn)備及經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師參與手術(shù)等因素，更影響預(yù)后。

4、內(nèi)固定VS外固定：選擇時(shí)參考關(guān)鍵要素

目前開(kāi)放性骨折的內(nèi)固定和外固定選擇爭(zhēng)論主要集中在三個(gè)方面：初次手術(shù)固定物選擇，臨時(shí)外固定是否轉(zhuǎn)為確實(shí)內(nèi)固定，開(kāi)放性骨折后期并發(fā)癥處理。

對(duì)于外固定是否轉(zhuǎn)為內(nèi)固定，我們需著眼于以下要素：1.更換時(shí)機(jī)：需待術(shù)區(qū)軟組織覆蓋好、感染控制。2.手術(shù)方式：保護(hù)軟組織、微創(chuàng)，切口選擇組織豐厚處，避免切口問(wèn)題。

人身體各個(gè)部位的開(kāi)放性骨折

5、保肢VS截肢：結(jié)合四肢損傷與整體狀況

GustiloⅢB、ⅢC型的肢體嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，治療常面臨保肢與截肢的選擇。

為了科學(xué)地評(píng)估患者的傷情與預(yù)后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了一些有關(guān)保肢和截肢的量化指標(biāo)，如肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(MESS)、肢體損傷綜合征指數(shù)(MESI)、肢體損傷指數(shù)(LSI)等。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖結(jié)構(gòu)的損傷而較少考慮患者整體狀況。MESI增加了全身因素的考量，評(píng)分系統(tǒng)較為全面，特別是對(duì)ISS1>25分、休克、高齡患者權(quán)衡截肢與否有優(yōu)勢(shì)，具有良好的特異度。