反復(fù)胎停警惕抗磷脂綜合征

典型病例：患者近5年來多次自然流產(chǎn)。3年前當(dāng)她懷孕至末期時出現(xiàn)嚴(yán)重妊高征、浮腫、高血壓、血小板減少、胎兒發(fā)育遲緩等。診斷為抗磷脂綜合征（APS），予以抗凝、激素等治療。當(dāng)時雖分娩成功，但嬰兒卻因體重極低而夭折。本次妊娠前，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性治療。在確定懷孕后，積極控制原發(fā)病，加大抗凝強(qiáng)度，并隨時監(jiān)測胎兒發(fā)育。劉女士整個妊娠過程順利，并正常分娩一女嬰，嬰兒發(fā)育良好。

年輕女性是高危人群

鑒于我國病態(tài)妊娠患者較多，且部分病因未明，因此，有必要警惕抗磷脂綜合征的存在?？沽字C合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體（aPL），上述癥狀可以單獨(dú)或多個共同存在。1986年Hughes等首先發(fā)現(xiàn)并提出這一名詞。該病既可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或者其他自身免疫病，稱為繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS），也可單獨(dú)出現(xiàn)，即原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）。臨床上還有一種少見的惡性APS（CAPS），表現(xiàn)為短期內(nèi)（不超過1周）同時發(fā)生的至少累及3個不同臟器或系統(tǒng)的APS，并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)一個或一個以上臟器或系統(tǒng)存在小血管閉塞樣改變，可造成多器官功能衰竭甚至死亡。

APS是一種常見的獲得性易栓癥，其血栓栓塞有以下特點(diǎn)：所有血管均可出現(xiàn)血栓，血栓可在單一部位發(fā)生，也可多處同時發(fā)生，間歇發(fā)作的反復(fù)血栓形成。原發(fā)性APS的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。成人多見，多見于年輕人，男女發(fā)病比例為1∶9，女性中位年齡為30歲。災(zāi)難性APS的常見誘因包括感染、外科操作（如活檢、拔牙等）、抗凝劑驟?；騽┝坎蛔?、腫瘤、狼瘡活動、口服避孕藥等，還有約30%的患者無明確誘發(fā)事件。

胎盤血栓是流產(chǎn)原因

原發(fā)性和繼發(fā)性APS臨床表現(xiàn)無明顯差異，任何器官均可受累，不同器官或組織疾病的表現(xiàn)形式也不同。災(zāi)難性APS出現(xiàn)大血管血栓相對少見，更多表現(xiàn)為累及多臟器的小血管急性血栓性微血管?。═MA）樣改變，腎臟是災(zāi)難性APS中最常受累的器官，其次為肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、皮膚等，約25%災(zāi)難性APS會出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

除了動靜脈血栓形成，血小板減少也是APS的另一重要表現(xiàn)?？沽字C合征腎病主要表現(xiàn)為腎動脈血栓/狹窄、腎臟缺血壞死、腎勝高血壓、腎靜脈血栓、微血管閉塞性腎病和相關(guān)的終末期腎病。

胎盤血管血栓及梗死會導(dǎo)致胎盤功能不全，進(jìn)而引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或死胎。典型的APS流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠10周以后，亦可發(fā)生得更早。APS孕婦可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期可發(fā)生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少。

相關(guān)診斷分五種

原發(fā)性APS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，還必須排除其他自身免疫病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓。當(dāng)患者出現(xiàn)中高滴度抗心磷脂抗體（aCL）或狼瘡樣抗凝物質(zhì)（LA）抗體，并有以下情況時應(yīng)考慮APS可能：一、無法解釋的動脈或靜脈血栓。二、發(fā)生在不常見部位的血栓（如腎或腎上腺）。三、年輕人發(fā)生的血栓。四、反復(fù)發(fā)生的血栓。五、反復(fù)發(fā)作的血小板減少。六、發(fā)生在妊娠中晚期的流產(chǎn)。靜脈血栓需與蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷癥、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、纖溶異常、腎病綜合征、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、白塞病及與口服避孕藥相關(guān)的血栓等疾病相鑒別。動脈血栓需與高脂血癥、糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。

根據(jù)2006年悉尼標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)診斷主要包括：一、確診APS：有血栓形成或反復(fù)流產(chǎn)，aPL陽性。二、可能APS或前APS：指aPL陽性，臨床表現(xiàn)提示APS，如網(wǎng)狀青斑、舞蹈癥、血小板減少、流產(chǎn)和心臟瓣膜病變，但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、血清陰性APS：有典型的APS臨床表現(xiàn)，如動靜脈血栓、病態(tài)妊娠，但aPL、抗β2GPI抗體和其他實(shí)驗(yàn)室檢測的aPL均陰性。四、無癥狀A(yù)PS：aPL陽性，但無相關(guān)臨床表現(xiàn)。五、微血管性APS：指無大血管血栓形成，而表現(xiàn)為微血管血栓和aPL陽性，包括TTP、溶血尿毒綜合征（HUS）、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征（CAPS）、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征）。

孕婦治療禁用華法令

對APS的治療主要是對癥處理，防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生。一般不需用激素或免疫抑制劑治療，除非是繼發(fā)性抗磷脂綜合征等特殊情況。抗凝治療主要應(yīng)用于aPL陽性伴有血栓的患者，或抗體陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。對無癥狀的抗體陽性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。需要注意的是，常用抗凝藥物華法令有致畸作用，孕婦禁用。

APS孕婦應(yīng)按以下情況處理：一、既往無流產(chǎn)史，或妊娠前10周發(fā)生的流產(chǎn)，通常以小劑量阿司匹林治療。二、既往有妊娠10周后流產(chǎn)病史，在確認(rèn)妊娠后，應(yīng)使用肝素直至分娩前停用。三、既往有血栓史，在妊娠前就開始用肝素或低分子肝素抗凝治療。四、產(chǎn)后治療，由于產(chǎn)后3個月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險極大，故產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6~12周，如果可能，在產(chǎn)后2~3周可以把肝素改為華法令。華法令與肝素都不影響哺乳。