兒童多動綜合征

兒童多動綜合征是以與年齡不相稱的注意集中困難、行為沖動和活動過度等為特點，在臨床上常同時合并出現(xiàn)，故名兒童多動綜合征（hyperkinetic syndrome of childhood）。以前曾稱輕微腦功能障礙（MBD）、因乏腦損害的證據(jù)而廢用。美國精神病學會于1980年將其列入注意力不足范疇，在1987年的DSMⅢ-R中稱之為注意缺陷-多動障礙（attention deficit hyperactive disorders）。

國外報道，在學齡兒童中的患病率為4％－20％（一般為5％－10％），我國的調(diào)查結(jié)果為1.3％－13.4％，比較公認的患病率為3％，男孩比女孩多，約為4：1至9：1。

［病因和發(fā)病機制］至今不明，可能是多因素的結(jié)果。

（一）遺傳因素 多動綜合征患兒的父母、同胞和親屬中，在兒童期患該癥者較一般家庭為多。孿生子研究發(fā)現(xiàn)單卵孿生子的同患病率達100％，而雙卵孿生子僅為17％。這些研究支持遺傳因素的作用，可能為多基因遺傳。

（二）腦部器質(zhì)性病變 部分兒童在產(chǎn)前、產(chǎn)時或幼年早期有窒息缺氧、顱腦外傷、感染、中毒及營養(yǎng)代謝障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)部分患兒有神經(jīng)軟體征，如動作笨拙、輪替運動不足，肌張力輕度增高、腱反射亢進或不對稱等，少數(shù)有眼球震顫、言語困難。腦電圖約50％出現(xiàn)輕微異常。但這些改變并不具特異性。另有報道，患有妊娠高血壓中毒綜合征者所生的孩子以及早產(chǎn)、足月小樣兒，在兒童期該病患病率與正常兒童相比并無差別。因而多動綜合征與腦損傷的關(guān)系尚難定論。有人認為，國外近20—30年來發(fā)病數(shù)量的增多與婦女吸煙增多有關(guān)；因孕婦吸煙可引起胎兒尼古丁中毒。

（三）生物化學因素 有人認為多動綜合征的發(fā)生與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常有關(guān)。實驗證明，去甲腎上腺素、多巴胺、5—羥色胺等的不足可能與該癥有關(guān)。因為此類物質(zhì)的不足可使興奮系統(tǒng)占優(yōu)勢，腦的抑制機能減弱。這樣可使小兒對外來的各種刺激不加選擇地作出反應(yīng)，以致引起過多的活動和注意力的不集中。

（四）神經(jīng)生理學因素 有人認為該癥可能與大腦前額葉發(fā)育遲緩有關(guān)。前額葉在生物進化史上發(fā)育最晚，此區(qū)的神經(jīng)纖維髓鞘化過程也最遲，多動綜合征患兒則更晚，至少年期后才完成，遂于青春期后多動現(xiàn)象減少，注意集中困難改善。

（五）心理因素 在正常兒童，對內(nèi)驅(qū)力和外界壓力可通過自我教育來控制．而兒童的自我教育的最好方式是用語言來表達其感受，但多動綜合征患兒用行動代替了說話，從而表現(xiàn)出各種行為問題。另外，社會性學習（環(huán)境榜樣的影響）對兒童的行為有影響。因此家庭內(nèi)部關(guān)系緊張，父母離異，兒童在家得不到溫暖，學校功課負擔過重或缺少文體活動等等，均可誘發(fā)本病或使其癥狀加重。

（六）其他 鉛以及食物添加劑等近來報道有可能導致多動的發(fā)生。

［臨床表現(xiàn)］以動作過多和注意力不集中為主，并有其它癥狀的一種或多種。

（一）活動過多 大多開始于幼兒期，入學后更為明顯。幼小兒童的活動過度常表現(xiàn)在全身粗大活動上，如過分地跑跳、翻滾或爬，不走直路；到學齡期小動作叢生，變化莫測，在課堂上不時翻弄書本、筆記本，玩鉛筆，咬指甲，拔頭發(fā)，撕紙，玩弄小辮子，卷衣角，屁股在椅子上扭轉(zhuǎn)，碰碰鄰近的同學。嚴重者可影響課堂秩序，如突然發(fā)出高聲喊叫，擅自離開座位，與同學講話，甚至在課桌底下鉆來鉆去。在家做作業(yè)．邊做邊玩，常需家長監(jiān)督。但要注意，部分患兒在接受醫(yī)生檢查時可不表現(xiàn)出活動過多，以致難以作出診斷。

除活動過多外，部分患兒可有動作不協(xié)調(diào)，笨拙、不能做精細動作（如扣扭扣、系鞋帶、臨摹圖畫困難等），眼手協(xié)調(diào)功能差。

（二）注意力不集中 主動注意功能明顯減弱，而被動注意亢進，常被環(huán)境中的無關(guān)刺激所吸引，而上課不專心聽講。有時看電視也難以堅持到最后，作業(yè)時做時停，非常拖拉。但對其感興趣的事可以集中注意一段時間。有的患兒上課時似安靜，但思想開小差，聽不進去，而在考慮其它問題。

注意力不集中與活動過多不一樣，后者隨年齡的增長而逐漸減少或消失，但前者可持續(xù)到青春期。

（三）沖動性 不經(jīng)思考即開始行動，由于缺乏克制能力，容易激惹，對愉快或不愉快的事件常作出過度興奮或憤怒的反應(yīng)，因此可在教室內(nèi)大聲喊叫．與同學爭吵和打架。

這三大癥狀常引起一系列繼發(fā)性后果．如學習成績下降，特別在3—4年級時表現(xiàn)尤為突出。由于自制力不足，常發(fā)生某些行為問題，如說謊、逃學、打架、私章家中的錢、破壞公物，甚至發(fā)展到反社會行為。大多數(shù)兒童有情緒隙礙，如自卑、消沉等。

此外，部分患兒尚有認識功能上的障礙．如不能區(qū)別左有，聽覺功能障礙、知覺轉(zhuǎn)換困難，視覺-空間障礙等，這樣更加重了學習上的困難。

［病程和預(yù)后］到青春期后，以上癥狀大都會消失；也有部分患者多動消失，但注意力不集中和沖動性仍保持。在極少數(shù)病人，多動表現(xiàn)可延續(xù)至成人。預(yù)后的好壞除與疾病本身有關(guān)外，尚決定于各種治療方法的有效性。

［診斷］

（一）病史 一般在幼年時期即好動，不能安靜地看書和看節(jié)奏緩慢的電視。根據(jù)父母、老師的觀察是否有注意力不集中、過多活動和沖動性。

（二）體格檢查 約50％的患兒有協(xié)調(diào)功能不良、臨摹圖形困難、輪替運動笨拙和兩側(cè)反射不對稱以及其它“軟體征”，如聯(lián)帶運動、強迫性姿勢、舞蹈樣運動、共濟失調(diào)等。近來研究發(fā)現(xiàn)，尚有短時記憶力障礙、偏利意識等。

（三）心理測試 最常用的有韋氏智力量表（WISC）、注意／集中測試、記憶測驗、學習成就測驗（如WRAT和pIAT）等。某些多動綜合征患兒，WISC言語智商較操作智商高10分多，注意測試分數(shù)低。Halstead—Reitan成套測驗與WISC配合應(yīng)用，對于診斷和鑒別診斷有較多幫助。

以上所述各點僅可做輔助診斷用，因它們對多動綜合征的診斷均非特異，至今仍以病史和觀察為診斷的主要根據(jù)。為此，DSMⅢ-R（198年）有以下診斷標準：在同具有這種行為的同年齡大多數(shù)兒童相比，唯有頻繁發(fā)作者才應(yīng)符合標。

一、至少有連續(xù)6個月障礙者，要有以下行為中的8條

1．經(jīng)常心不在焉地搖動手、腳，或坐在椅子上也不安靜（在青春期也可能不能沉著地控制自己的主觀感情）

2．很難安安穩(wěn)穩(wěn)地坐著說活

3．對外界刺激很容易分心

4．在游戲和團體活動時，沒有耐心依次等待

5．經(jīng)常提問還沒完，就搶著回答問題

6．對于別人的指示，很難輕易服從（反抗行為，但非理解障礙所致）。例：即使一點小事也不干

7．學習和玩耍時很難長久地集中注意力

8．通常一件事還沒做完又去做另一件

9．很難安安靜靜地玩耍

10．經(jīng)常多嘴多舌，喋喋不休

11．總是又參與又搗亂（例如妨礙其他小朋友游戲）

12．常常反復(fù)地自言自語，看起來好像心不在焉

13．對于在學校、家庭中的學習和活動的必需品經(jīng)常丟失（例如，玩具、鉛筆、本子、作業(yè)）

14．做事不考慮后果，經(jīng)常做出對身體有危害的行動（并不是為取得驚險的目的），例如走路時不好好看道

二、不足7歲發(fā)病

三、無廣泛性發(fā)育障礙標準

應(yīng)與以下疾病鑒別：

1．精神發(fā)育遲緩 也有動作過多現(xiàn)象，但突出的是智力低下，情緒反應(yīng)與年齡不符，動作笨拙等。

2．兒童穢語多動癥 也有多動表現(xiàn)．如眨眼、弄眉、聳肩、弄舌等。但常于肌肉抽動的同時口內(nèi)發(fā)出咒罵的穢語。病變在基底神經(jīng)節(jié)，服氟哌啶醇有一定療效，服哌醋甲酯或匹莫林反使癥狀加劇。

3．兒童焦慮癥 常由各種精神緊張刺激所引起。小兒表現(xiàn)坐立不安，注意集中困難．脾氣暴躁和沖動等，但突出癥狀是焦慮。如仔細了解，可見這些情緒反應(yīng)有明顯的心理社會因素，并與外界環(huán)境有密切聯(lián)系。

4，兒童精神病 兒童精神分裂癥早期也可有活動過多和行為沖動。但有個性改變、情感冷淡和行為怪異等。隨后，思維聯(lián)系不聯(lián)貫，內(nèi)容離奇，如妄想幻覺等日益明顯。

嬰兒孤獨癥常有活動過度和注意集中困難等，但有極端孤獨及其他特征性表現(xiàn)。

5．風濕熱舞蹈病 可有肢體不自主的舞蹈樣動作及情緒的改變。但上課時注意力尚能集中，實驗室檢查提示風濕熱的診斷。

6．癲癇 也常有活動過多。但有陣發(fā)性發(fā)作表現(xiàn)．腦電圖有特殊改變。發(fā)作控制后，活動過多和沖動性等癥可獲改善。

［治療］

（一）心理治療 首先應(yīng)用支持性心理療法。要對家長及老師說明該癥的性質(zhì)（是發(fā)育過程中的一種異常表現(xiàn)），懲罰責罵不但不能收到預(yù)期效果，反會損害小兒的自尊心和進取心，造成精神創(chuàng)傷，加深與家長、老師間的矛盾，使患兒不易配合治療。要向家長、老師說明，藥物不能代替教育，要調(diào)整家庭環(huán)境，消除種種緊張刺激，嚴格作息制度，改進教學方法。對患兒本人要加強個別教育，消除自卑感和消極情緒，增強信心。通過訓練的方法來增進全身協(xié)調(diào)動作和延長注意的集中時間。

另外，操作性條件處理法對兒童多動綜合征也有一定療效。一般用陽性強化法和消退法、懲罰法等相結(jié)合的方法。例如當兒童完成某一項要求動作時即以口頭贊許或物質(zhì)獎勵（陽性強化）；當未完成或出現(xiàn)不良行為時，即取消獎勵［懲罰法］或不予理睬（消退法）。

（二）藥物治療 目前主要用中樞神經(jīng)興奮藥。魯米那非但無效，反使癥狀加劇，故屬禁用。6歲以下患兒由于中樞神經(jīng)興奮藥物對活動過多的癥狀改善不明顯，故不主張用藥物治療。

應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原則：

①利用康奈氏量表確定教師及父母對患兒基線水平的估計。

②哌醋甲酯（利他林）和右旋苯丙胺開始用小劑量（上午和中午），匹莫林和緩釋利他林（Ritalin-SR）僅上午用。

②藥物劑量宜從小量開始，逐漸加量，直到取得理想效果或劑量太大或癥狀惡化為止。

④劑量過大可引起畏縮、哭泣和思睡。

①藥物作用消失時，小兒會更加多動，精力不集中。傍晚添加很小劑量，這種現(xiàn)象可減輕。

⑧用藥的目的是為了改善兒童的學習，因此在多數(shù)情況下是在上學或當小兒需要滿意的注意力時給藥。周末給藥的好處可使父母在家中觀察藥物的效果。教師對藥效的評價是重要的。

⑦附加行為的減少和不斷的給予勸告十分重要，因為不少患兒自我形象差，且有情緒障礙，有些尚伴學習不能。這就需要一個適當?shù)慕逃桨浮?yīng)做聽力評價，偶爾需要做腦電圖。

⑧為反復(fù)評價小兒對藥物的持續(xù)性需要，必要時假期可以用藥。

9在用藥期間要監(jiān)測身高、體重和血壓。

10 有些患兒對三環(huán)類抗抑郁藥（如丙咪嗪、去甲丙咪嗪）的治療反應(yīng)良好。這類藥物應(yīng)用時需要有一個心電圖、SGpT、膽紅素、全血細胞計數(shù)的基線水平，當藥物達到最大劑量時，需予復(fù)查。丙咪嗪可降低發(fā)作閾。丙咪嗪可自10mg開始，每天一次，每3—4天增加劑量一次，直到最大劑量3mg/kg·d為止。

11偶而對有攻擊行為的患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如硫利達嗪（chioridazine）。這 患兒往往有器質(zhì)性或精神性多動的狀態(tài)。

幾種常用藥物的劑量及作用：

1.哌醋甲酯、苯丙胺、哌醋甲酯又名利他林，有效劑量每天為0.2－0.mg／kg。藥物劑量需個別化，有作者報道當其每天劑量大于0.4mg／kg時療效減退。利他林服用后作用時間約4—6小時。開始時自小劑量開始（5-10mg／d），觀察2—3天后無效可逐漸增量。每晨上課前半小時服藥，必要時中午再服晨量的一半。與改善認知功能相比，如要改善社會行為，則需大劑量，必要時可增至40mg／d。

苯丙胺（dextroamphetamine，dexedrine）的劑量約為利他林的一半、作用時間可維持6—18小時，每晨服一次，必要時中午加一次，藥量減半。無論是苯丙胺還是利他林，下午3—4點鐘后不再給藥，以免晚上失眠。治療過程中易產(chǎn)生耐藥性，可采用兩藥交替使用或?qū)┝恐饾u增加。停藥后癥狀易復(fù)現(xiàn)，再服后又顯療效，故不要擅自停藥。

用藥有效者活動減少，注意力集中，專心聽課，遵守課堂紀律，認真完成作業(yè)，學習成績提高。原有遺尿者亦可得到改善或消失。但部分患兒由于用藥時間較短，在校表現(xiàn)雖有好轉(zhuǎn)，但回家后家長仍覺癥狀改善不明顯。約1／3患者治療后有戲劇性效果，即服藥后1—2天，癥狀全消，若如二人。服藥無效者表現(xiàn)為癥狀如前或反而加劇，或出現(xiàn)對藥物的急性反應(yīng)性精神病，停藥后逐漸消失。

副作用：利他林以食欲不振、皮膚蒼白（由于血管收縮）、頭暈、腹痛為常見。一般于用藥后1－2周逐漸減輕或消失。其次可見心率加快、精神緊張、失眠以及過敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、剝脫性皮炎等。個別有頭痛、心律不齊、譫妄、運動障礙及恐懼等。苯丙胺的副作用與利他林相仿，唯食欲減退較明顯。

2．匹莫林（pemo1ine）又名苯異妥因、Cylert等。該藥有以下幾點優(yōu)于利他林：①藥物在血中達到一定濃度后，由于半衰期為12小時左右，故只需每日上午服藥一次即可；②副作用輕，尤其擬交感神經(jīng)的作用，故服藥后心悸、面色蒼白等少見；胃腸道副反應(yīng)亦輕，對食欲影響不大；⑧排泄較慢，56小時內(nèi)僅排出65％，停藥后仍可維持一定時期的療效；④未證實有誘發(fā)癲癇的現(xiàn)象。

匹莫林開始用量為18.75mg（每片為37.5mg），療效需在服藥后數(shù)天，如無效可每周增加半片。3—4周評價效果。其副反應(yīng)輕，少數(shù)病人有食欲減退、胃痛、惡心、皮疹、頭痛、頭暈等，隨著用藥時間的延長，副反應(yīng)可減輕或消失，1％－2％的病人用藥后可能有肝功改變。

哌酯甲酯、苯丙胺和匹莫林均可抑制體重和身高的增長，且與劑量的大小有關(guān)。中樞神經(jīng)興奮藥物對身高、體重的影響，除因所引起的食欲減低使攝入食量減少外，尚可能與生長介質(zhì)分泌減少（下丘腦－垂體系統(tǒng)受抑制）有關(guān)。

3．三環(huán)類抗抑郁藥 最常用的是丙咪嗪，適用于對興奮藥無效的患兒。如與中樞興奮藥合用可有協(xié)同效果。劑量自10mg開始，每天一次，每3—4天增加劑量一次，可達2—3mg／kg·d。該藥作用時間較長，較少發(fā)生食欲減退。有暫時性白細胞降低和心電圖、肝功能的改變，停藥后即恢復(fù)正常。

藥物治療的最大問題是時服時停，要勸說家長給予合作，堅持治療。文獻提及，療程一般為6個月－1年，個別可延長至3—5年。為觀察效果，可在每學期開學前暫停數(shù)天，如確認癥狀較前減輕或消失，則可考慮減量或停藥。

4．其它對興畜藥無效的患兒，可試用吩噻嗪（phenothiazine）類藥物與一種興奮藥合用，有些患兒可能有效。苯海拉明（diphenydramine）和安太樂（hydroxyzine）對一些興奮藥無效的小兒亦可能有效。另外，苯海拉明可用于6歲內(nèi)患兒。