甲狀腺危象誘因、發(fā)病機(jī)制和救治

甲狀腺危象(thyroid storm)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一種少見(jiàn)而極嚴(yán)重的合并癥，。患病率雖然不高，但若診治不及時(shí)，死亡率很高。那么是由什么原因?qū)е履兀?/p>

(一)誘因與發(fā)病機(jī)制

1、誘因 ①感染：為常見(jiàn)誘因，主要是上呼吸道感染，其次是胃腸道和泌尿道感染。②手術(shù)：甲狀腺切除手術(shù)及其他各類(lèi)手術(shù)時(shí)，由于應(yīng)激、擠壓甲狀腺組織、出血、缺氧、麻醉不良、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等均可誘發(fā)危象。③不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬铩＂芊派湫缘庵委熀笳T發(fā)甲亢危象。⑤應(yīng)激：精神極度緊張、精神創(chuàng)傷、藥物反應(yīng)、分娩以及妊娠毒血癥等均可引起甲亢危象。

2、發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為危象的發(fā)生是由多種因素綜合作用所引起的：①兒茶酚胺受體增多;②應(yīng)激：如急性疾病、感染、外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)引起兒茶酚胺釋放增多;③血清游離T3、T4的高水平;④腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝率加速，久之使其功能減退，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)減弱等有關(guān)。

(二)病情評(píng)估

1、資料收集

(1)臨床表現(xiàn)：病人原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39度以上)、心動(dòng)過(guò)速(140-240次分)，伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分病人有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。

(2)輔助檢查：甲狀腺功能檢查無(wú)助于診斷，因發(fā)生危象時(shí)病人血中的甲狀腺激素水平多無(wú)明顯升高，，而血清蛋白結(jié)合碘值(PBI)常較高。對(duì)疑為甲狀腺危象者，在有條件單位，雖可做PBI、T3與T4測(cè)定及甲狀腺2小時(shí)吸碘率以作參考，但最好一旦臨床診斷成立，立即開(kāi)始治療，以免喪失時(shí)機(jī)。

2、病情判斷 甲狀腺危象的診斷，目前主要靠臨床表現(xiàn)，無(wú)特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可作為確診的依據(jù)，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，提出危象前期和危象期的診斷依據(jù)，見(jiàn)表13-10。發(fā)現(xiàn)危象前期癥狀要積極采取救治措施，如觀察不仔細(xì)、處理不及時(shí)，可發(fā)展為甲亢危象。少數(shù)病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無(wú)力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。此為淡漠型甲狀腺危象，臨床較難識(shí)別，極易誤診，要高度警惕。

甲亢病人凡具有上述條件中3項(xiàng)者，可診斷為危象前期和危象期。

(三)救治與護(hù)理

1、嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測(cè)心電圖、神志、體溫、血壓、SpO2等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2、緊急處理

(1)降低血中甲狀腺激素濃度：①抑制甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶(PTU)600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg、每6小時(shí)一次口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。②抑制甲狀腺激素釋放，服 PTU 1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每8小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用3-7天。如果對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連服數(shù)日。③清除血漿內(nèi)激素，用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度，用于上述常規(guī)治療無(wú)效者。

(2)降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：①普萘洛爾20-40mg、每6-8小時(shí)口服一次，或1mg稀釋后緩慢靜脈注射。其作用是抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3。但心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘者應(yīng)慎用或禁用。②利血平和胍乙啶，可消耗組織中的兒茶酚胺，減輕甲亢在周?chē)M織的表現(xiàn)。③氫化可的松50-100mg加入5%-10%葡萄糖溶液靜滴，每6-8小時(shí)一次?？筛纳茩C(jī)體反應(yīng)性，提高應(yīng)激能力。還可抑制組織中T4向T3轉(zhuǎn)化作用，與抗甲狀腺藥物有協(xié)同作用，可迅速減輕臨床癥狀。

3、加強(qiáng)護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少環(huán)境中的不良刺激，如聲音和光的刺激，限制訪視者，減少交談，向病人解釋病情時(shí)語(yǔ)調(diào)輕柔。對(duì)煩躁病人，可予鎮(zhèn)靜劑。②高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類(lèi)藥物，因其能與甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合，置換出T4和T3，使血中游離甲狀腺激素增多。③糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充水分，每日飲水量不少于2000ml.補(bǔ)充葡萄糖、鉀、鈉和維生素等。給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。④做好各種搶救準(zhǔn)備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥。⑤以高度同情心，關(guān)懷安慰病人，消除恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4、去除誘因 迅速尋找和去除誘因，特別是感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，如考慮感染存在，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療，以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感報(bào)告選用抗生素。伴有其他疾病人應(yīng)同時(shí)積極處理。